曾用名

出生日期

籍 贯

健康状况

出生地

政治面貌

身份证号

学 号

学院及专业

年级班级

电子邮箱

本人电话

家庭住址

邮政编码

家庭联系人

家庭电话

培养层次

本科 □专升本 □专科 □博士 □硕士

考生类别

城镇应届 □城镇往届 □农村应届 □农村往届

有何特长

何年何月加入

中国共产主义青年团

何年何月经何人介绍加入中国共产党，何时转正

何时何地担任何种

社会职务

何时何地因何种原因受过何种奖励或处分

本人经历（从小学起）

起止年月

在何地学习或工作

证明人

家庭成员及主要社会关系情况

姓名

与本人关系

性别

年龄

政治面貌

工作单位及职务

信息

确认

本人声明，以上所填资料完整真实。若本人所填资料不实造成任何不良后果，责任自负。本人已完成学信网学籍信息核对并确认无误。

本人签字： 学院（印章）

年 月 日